Антиаритмические препараты – что и как ведет ритм сердца?

В данной статье уделим внимание очень важной группе препаратов – антиаритмикам. Рассмотрим, какие фармакологические группы включает в себя данное понятие, что они собой представляют, и самое важно – как работают.

На сегодняшний день известно достаточное количество информации о сердечнососудистой системе, однако электрофизиология сердца – быстро двигающаяся вперед наука, которая помогает изобретать все новые подходы к пациентам с нарушениями ритма. Дальше – больше.

Нормальный сердечный ритм – залог здоровья всего организма человека.

Препараты, используемые с целью нормализации сердечного ритма, назначаются повсеместно и разным по возрасту пациентам. В последнее время повысилась частота выявления данной патологии среди молодых, и чаще всего им выписываются антиаритмические препараты при экстрасистолии.

Однако вариабельность подобных заболеваний настолько широка, что требует акцентирования внимания на данном вопросе в статье, прежде чем будет затронута непосредственно тема препаратов.

Сердце – насос всего организма

Познания среднестатистического человека о работе сердца зачастую ограничены знаниями о том, что оно должно биться регулярно, чтоб качать кровь по всему организму, в связи, с чем его часто называют мышечным насосом. Основной смысл его работы действительно соответствует выше написанному. Однако, так ли просто он работает, просто сокращаясь, как все остальные мышцы?

Каждое сердечное сокращение обусловлено сложным электрофизиологическим процессом, основанным на работе специфических потенциал-зависимых клеток (англ., pacemaker cells), от взаимодействия и скорости открытия и закрытия ионных каналов на кардиомиоцитах, а также наличии или отсутствии структуральных поражений данного органа.

Работа ионных каналов, от которых зависит достижение клеткой потенциала действия, стимулирующего ее к сокращению, зависит от наличия врожденных мутаций, острой ишемии сердечной мышцы, симпатической стимуляции извне, шрамов (участков фиброзной ткани) в миокарде из-за ранее возникшего инфаркта и т.д. Все это вместе и определяет сердечный ритм.

Пояснения к тому, что мы видим на электрокардиограмме.

ЭКГ-диагностика является быстрым и надежным методом оценки некоторых клеточных свойств кардиальной мышцы:

  • частота сердечного ритма является показателем автоматизма естественного водителя ритма сердца (синусовый узел),
  • интервал PR и его продолжительность – время, требуемое для передачи импульса от предсердий к желудочкам, что зависит напрямую от проводимости в атриовентрикулярном узле,
  • комплекс QRS является визуализацией на электрокардиограмме состояния миокарда желудочков, а также времени, требуемого на их сокращение,
  • интервал QT в свою очередь свидетельствует о продолжительности потенциала действия в желудочках.

Внимание! Нормальным называется синусовый ритм (водитель ритма исходит из клеток, сосредоточенных в синусовом узлу), с частотой в среднем от 60 до 80 ударов в минуту в состоянии покоя, нормальной формой и продолжительностью зубцов, интервалов и комплексами на ЭКГ пациента.

Электрофизиология – очень сложная наука в кардиологии, однако для понимая дальше в статье, как и какое лекарство от аритмии сердца работает, сейчас мы сделаем короткий экскурс в механизм возбуждения кардиомиоцитов.

  1. Фаза 0. Данный период соответствует непосредственному возникновению и нарастанию потенциала действия за счет нарастания проницаемости клеточной мембраны для ионов натрия. Повышение количества натриевых ионов внутри клетки приводит к изменению электрического состояния кардиомиоцита – от состояния покоя, наблюдаемого при четвертой фазе, к формированию потенциала действия.
  2. Деполяризация (возбуждение). Быстрое достижения клеткой потенциала действия (первая фаза) и, соответственно, ее возбуждения приводит к активизации медленных натриевых каналов, через которые возникает поток ионов кальция внутрь клетки. Далее данные ионы поддерживают «плато» возбудимости (фаза 2) в клетке некоторое время. В данный период невозможно повторно возбудить клетку, так как из-за нарастания концентрации интрацеллюлярного кальция, она находится в состоянии абсолютной рефрактерности (невозбудимости).
  3. Третья фаза. Данный период характеризуется активизацией калиевых каналов, через которые ионы калия выходят из клетки в межклеточное пространство, прекращением потока кальция внутрь клетки. Все эти два механизма вкупе позволяют клетке достичь быстрой и полной реполяризации – когда целлюлярная мембрана достигает исходного потенциала, характерного для фазы покоя.
  4. Фаза 4. Данная фаза имеет и другое название – «фаза покоя», что полностью характеризует ее состояние в данный момент времени.

Схематическое изображение, характеризующее возникновение возбуждения в клетке.

Нарушения ритма подразделяются на бессимптомные, симптоматичные, внезапно возникшие, а также угрожающие жизни человека. В соответствии с механизмами каждой из аритмий исходит и назначенное лечение данной патологии.

Лекарства подбираются исключительно индивидуально, в соответствии с историей болезни пациента, наличием патологии со стороны других органов и систем, чувствительности к препаратам. Невозможно просто выписать таблетки от аритмии сердца названия список и быть уверенным в положительном ответе на них организма человека.

Нередким является ситуация, когда кроме нарушения ритма у пациента в анамнезе есть и другая кардиоваскулярная болезнь, например артериальная гипертензия. В таком случае должны быть назначены лекарства от аритмии и давления, либо такие, что хорошо сочетаются между собой и не вызывают противодействий в работе друг друга, либо те, которые кроме воздействия на проводящую систему сердца, являются и антигипертензивными медикаментами. Примером может быть конкор, или любой другой селективный бета-блокатор.

Учитывая быстрый прогресс кардиологии, особенно в последние года с большим вниманием к области электрофизиологии сердца, на сегодняшний день существуют аритмии, механизм возникновения которых изучен достаточно подробно, что позволяет с высокой точностью предположить триггерный фактор, если не саму причину данной патологии, и, соответственно, назначить эффективное средство в данном конкретном случае.

Схематическое изображение проводящей системы сердца человека.

Наравне с этим остается немало нарушений ритма, при которых можно лишь заподозрить механизм их развития и причину, и в таком случае в выборе лекарства от аритмии сердца список должен быть основан на наиболее вероятном патогенезе и этиологии, а также клиническом опыте.

Важно! Под клиническим опытом» подразумевается не опыт, основанный на практике врача и обширности лично его познаний в данной области. Опыт всегда должен быть широко используемым, и базирующимся на общепринятых алгоритмах, статьях в уважающих и принятых во всем мире медицинских журналах, учебниках, монографиях и т.д.

Существует только две цели, преследуемые врачом, когда назначается препараты принимать при аритмии сердца – либо остановить существующее нарушение ритма и восстановить его до синусовой формы, либо предупредить его возможное нарушение.

Не стоит забывать о том, что, не смотря на то, что именно лекарства данной группы обладают особенностью помогать людям с нарушениями сердечного ритма, а именно предупреждают их возможные осложнения, которые и являются серьезной причиной, требующей фармакологического контроля, может возникнуть аритмогенное действие антиаритмических препаратов.

Графическое изображение патогенеза большей части сердечных аритмий.

По данной причине, несмотря на абсурдность для некоторых этого утверждения, назначение любого антиаритмика должно сопровождаться не только наличием абсолютных показаний для их приема, но и уверенностью в отсутствии противопоказаний к ним.

Не стоит забывать и о том, что каждому пациенту необходимо разъяснить как препараты принимать при аритмии сердца, так как отсутствие положительного эффекта на состояние пациента может зависеть и от отсутствия достижения им необходимой концентрации препарата в крови из-за несоблюдения банальных правил приема препарата.

Важно! Золотое правило – положительный и ожидаемый эффект от назначенного лекарства должен превышать риски его использования.

Механизм работы препаратов против аритмии

Группы антиаритмических препаратов, даже наиболее изученные, и используемые длительное время, могут иметь непредсказуемое действие на некоторых людей. Объясняется это их комплексным воздействием на организм человека, вариабельностью состояний среди пациентов, различием в причинах нарушений ритма, а также индивидуальной чувствительностью к компонентам лекарств.

Известно, что медикаментозный препарат может модулировать активизацию большего количества целей, чем в его первичном действии. В некоторых случаях это играет на руку и больному и врачу, к примеру, когда некоторые специфические виды аритмий возникают не по одной существующей причине, а вследствие множества, лежащих в их основе, механизмов.

Принцип стимуляции аритмии дигоксином – антиаритмическим препаратом.

Важно! Именно из-за подобного механизма работы описываемых в данной статье препаратов, то какие пить таблетки от аритмии сердца – выбор конкретного лекарства должен быть адаптирован под наиболее возможную причину нарушения ритма, и на наиболее релевантный в ее случае механизм.

Существует четыре основных механизма, которые лежат в основе работы антиаритмических препаратов, каждый из которых ориентирован на нормальную физиологию возникновения возбуждения в клетках сердца.

Рассмотрим противоаритмические средства механизм действия:

  • воздействие на четвертую фазу имеют лекарства от аритмии и давления – бета-блокаторы (пропранолол, метапролол и т.д.),
  • увеличение продолжительности потенциала действия – данным свойством обладают препараты 3 класса антиаритмиков, например, амиодарон, который блокирует калиевые каналы,
  • повышением максимального диастолического потенциала, как механизма работы антиаритмических препаратов, имеют такие известные лекарства, как ацетилхолин и аденозин,
  • изменение порога потенциала действия присуще двум группам лекарств – блокаторам натриевых каналов, относящихся к препаратам 1 класса список которых пополнен такими названиями, как флекаинид, пропафенон, прокаинамид и т.п., а также блокаторам каналов для ионов кальция – верапамил, дилтиазем.

Показания к применению антиаритмиков при наиболее распространенных патологиях.

Классификация препаратов

Антиаритмические средства классификация их базируется на неразрывной связи между собой электрофизиологических аспектов сердца, а также эффектах данных фармакологических средств, направленных на устранение аритмии.

Знания механизмов работы противоаритмических препаратов базируются на исследованиях, проведенных in vitro (в лабораторных условиях) и in vivo (на живом организме). Заключения, полученные от работы препарата в пробирке и в организме, несколько отличаются, из-за наличия побочных факторов со стороны различных органов и систем, других заболеваний, индивидуальной непереносимости.

Именно поэтому как разделяются между собой противоаритмические средства классификация их будет представлена в этой статье, исходя из механизмов аритмии, на которые направлены данные лекарственные препараты.

Фармакологический класс препарата Точка приложения воздействия средства Ожидаемый эффект от препарата на ЭКГ Названия лекарств
I класс Подгруппа A А, B, C классы антиаритмических препаратов таблица Ваугана-Вильямса (представленная в данной статье классификация) имеют один и тот же механизм – блокада натриевых каналов, различаясь между собой скоростью их блокировки и степенью сродства с данными рецепторами Удлинение интервала QT и расширение комплекса QRS Прокаинамид, дизопирамид
Подгруппа B Укорочение QT Лидокаин, токаинид
Подгруппа C Уширение желудочкового комплекса Флекаинид, пропафенон
II класс Угнетение работы бета-адренергических рецепторов посредством их блокады Уменьшение частоты сердечных сокращений и удлинение интервала PR (от давления и аритмии таблетки, что особенно важно для пациентов с артериальной гипертензией) Пропранолол, бисопролол, метопролол
III класс Блокада рецепторов к ионам калия Удлинение интервала QT Амиодарон
IV класс Блокада рецепторов к ионам кальция Снижение частоты сокращений сердца и расширение QT Верапамил, дилтиазем

Дополнительно в данную классификацию вносят такие препараты, как аденозин и дигоксин, ранее уже упомянутые в данной статье под классом «V».

  • дигиталисные препараты, которые могут значиться как антиаритмические средства растительного происхождения, воздействуют на нарушение ритма путем ингибирования работы фермента натрий-калиевой АТФазы (англ., Na-K-ATPase), за счет чего достигается удлинение интервала PR и укорочение QT,
  • аденозин, являясь агонистом пуринорецепторов, замедляет частоту сердечных сокращений и удлиняет интервал PR на ЭКГ.

Каждый из классов выше описанных препаратов находит свое применение в современной кардиологии в большей или меньшей степени. Некоторые виды аритмий требуют интервенционного вмешательства со стороны узких специалистов – электрофизиологов сердца. Далее рассмотрим, в каких случаях и что пить при аритмии сердца, или как использовать приведенную выше классификацию препаратов.

Внимание! Такие препараты, как милдронат при аритмии – не являются лекарственными веществами с доказанной эффективностью, и не рекомендуются к применению.

Патогенетический механизм возникновения фибрилляции предсердий.

Внимание! Таблетки от аритмии и сердцебиения может назначить только врач, исходя из индивидуальных особенностей патологии, организма, наличия или отсутствия сопряженных заболеваний. Ниже приведенная таблица ни в коем случае не должна служить руководством к самостоятельному лечению, которое всегда опасно осложнениями, но в случае с нарушением ритма может быть смертельно опасна.

Вид нарушения ритма Наиболее частый патогенез, лежащий в основе данной аритмии Терапия остро возникшего состояния Хроническое лечение аритмии
Фибрилляция предсердий Возникновения замкнутых очагов импульсации (англ., re-entry) в предсердиях (чаще в области левого предсердия, вблизи места впадения в него легочных вен). Дополнительно возникает чрезмерная импульсация АВ-узла и стимуляция желудочков Лечение направлено на блокировку атриовентрикулярной проводимости для предупреждения возникновения желудочковой тахикардии. Достигается это путем использования блокаторами кальциевых каналов, аденозином и бета-блокаторами. Второй шаг – восстановление синусового ритма Цель длительной терапии ФП – поддержание нормального ритма сердца. Для этого используются препараты III класса, некоторые лекарства из первого класса
Суправентрикулярная тахикардия с узкими комплексами QRS Очаги re-entry в предсердиях, повышенный автоматизм Вагусные пробы, аденозин, блокаторы рецепторов к кальцию и бета-блокаторы (последние используются при отсутствии эффекта от аденозина) Блокада стимуляции через атриовентрикулярное соединение
Аритмия, ассоциированная с синдромом Вольф-Паркинсон-Уайта Возникает за счет стимуляции желудочков из-за наличия дополнительного проводящего пути в сердце Если возникла данная аритмия лекарства первой помощи в острой ситуации – прокаинамид Препараты III класса антиаритмиков, некоторые представители из блокаторов натриевых каналов
Желудочковая тахикардия Возникает из-за очагов re-entry вблизи некротизированной мышцы (если ранее был перенесен инфаркт миокарда), или если анамнез не отягощен – повышенная симпатическая импульсация Препараты III класса (Амиодарон), прокаинамид (в первом случае) и аденозин и бета-блокаторы (во втором случае) Представители I и III класса, блокаторы кальциевых каналов и бета-адренергических рецепторов
Преждевременные желудочковые сокращения Точный патогенез неизвестен, но возникновение данной аритмии может быть связано с наличием как структуральных, так и неструктуральных патологий сердца и других органов и систем, например при заболеваниях щитовидной железы Используемые препараты при экстрасистолической аритмии – четвертый класс – бета-блокаторы, например пропранолол или анаприлин (анаприлин как принимать при аритмии – тема другой статьи). Однако обычно не несет за собой нежелательных последствий, потому в большинстве случаев не имеет показаний к применению фармакологической терапии.

Важно! В острых ситуациях особенно при нарушенном сознании пациента из-за того, что развилась аритмия что выпить – вопрос не стоит, а сразу используется механическое восстановление ритма при помощи синхронизированной кардиоверсии или несинхронизированной дефибрилляции. В данной статье данные методы описаны не будут, так как они не являются фармакологической терапией.

Экстрасистолическая аритмия на электрокардиограмме.

Внимание! То, какие бета-блокаторы список препаратов при аритмии экстрасистолической стоит принимать – выбирает кардиолог в зависимости от этиологии аритмии, частоты возникновения и сопряженной с ней симптоматики.

Дополнительная фармакотерапия аритмии

В данном подразделе затронем важную тему для обсуждения – тромбоэмболию, как осложнения одной из достаточно распространенных аритмий – фибрилляции предсердий или мерцательной аритмии (последнее название наиболее распространено среди населения). Вопрос – почему возникает данное осложнение, когда пациент наиболее подвержен ему, как диагностировать, и важнее всего – как предупредить? На все вопросы ответим по порядку далее.

Начнем сначала. Во время диастолы, когда кровь, полученная предсердиями из вен, должна перетечь в желудочки, в норме предсердия сокращаются, чтоб сделать возможным транспорт всего полученного объема крови в дальнейшем по малому и большому кругам кровообращения. Фибрилляция предсердий подразумевает под собой отсутствие их полноценных сокращений.

Таким образом, возникает застой части крови в местах, наиболее подверженных этому. Учитывая тот факт, что наиболее часто местоположение замкнутых очагов импульсации в предсердиях является левое предсердие вблизи места впадения четырех легочных вен (в ушке), то и тромбы, как следствие застоя крови в этом месте, чаще всего «улетают» по артериям большого круга.

Внимание! Неконтролируемая мерцательная аритмия является одной из самых частых причин ишемических инсультов и ишемий других областей, например кишечника.

Статистическая информация

Интересно не то, что фибрилляция является причиной формирования тромбов, а то, что непосредственным триггером эмболии является восстановление синусового ритма, при котором разрываются круги re-entry, импульсация начинает происходить из синоатриального узла и предсердия сокращаются в нормальном ритме. Именно тогда все собравшиеся тромбы (зачастую в ушке) отсоединяются от стенок предсердия и двигаются с током крови по большому кругу.

Диагностика на наличие тромбов в ушке левого предсердия проводится при прохождении 48 часов после возникновения острого приступа фибрилляции предсердия и перед назначением фармакологической или механической терапии, направленной на восстановление сердечного ритма. Для того чтоб визуализировать ушко требуется чрезпищеводная эхокардиография.

Важно! Прежде чем назначить пациенту средства от аритмии и высокого пульса, прежде всего, необходимо удостовериться, что у него нет коморбидных заболеваний, которые делают невозможным использование данных препаратов.

Иногда когда неизвестно точное начало аритмии, даются антикоагулянты список препаратов при аритмии которых выбирает лечащий кардиолог.

Заключение

Существующие на сегодняшний день препараты от аритмии последнего поколения работают посредством блокады ионного транспорта молекул через имеющиеся каналы в клеточных мембранах кардиомиоцитов.

Признаки интоксикации дигиталисными препаратами на электрокардиограмме.

Значительно улучшенное понимание молекулярных основ нормального сердечного ритма и принципов и механизмов его нарушений в последнее время позволяет предположить возможность появления все более улучшенных препаратов.

Возможно, противоаритмические препараты нового поколения будут обладать меньшим аритмогенным действием, чем современные, что позволит снизить риск их применения у большой группы пациентов, наиболее подверженных данному осложнению, что актуально, например, для пожилых и не только.

С момента изобретения аппарата ЭКГ и до сегодняшнего дня этот метод исследования является наиболее широко распространенным и предоставляющим достоверные данные о сердечном ритме. Конечно, существуют и более «продвинутые» методики, такие как инвазивная электрофизиологическая диагностика. С ее помощью можно записать ритм из разных участков сердца и определить точную локализацию патологии, например, очага re-entry, и в то же время решить эту проблему нефармакологическим путем.

Вопросы врачу

Пройдет само

Здравствуйте, меня зовут Василий, мне 46 лет. В последнее время все чаще замечаю, что возникает чувство сердцебиения, как будто сердце двигается на какие-то миллисекунды вниз, а потом – вверх. После таких нескольких движений становится тяжело дышать. Почитал, что это экстрасистолии, и они бывают из-за стресса или недостатка микроэлементов. Стоит ли мне пропить панангин при аритмии этой и можно ли пить корвалол при аритмии? Времени идти к врачу у меня нет, а эти сердцебиения мешают.

Добрый вечер, Василий. Спасибо, что обратились за советом именно к нам. Для начала уточню, что, во-первых, возникновение экстрасистолических эпизодов может быть вызвано достаточно широким спектром причин, среди которых и эндокринологические заболевания. Иногда данный симптом является первым признаком серьезной болезни.

Это одна из важных причин, почему стоит выделить пару часов своего времени для похода к врачу. Во-вторых, экстрасистолия – не более чем предположение, и лишь Ваше, потому для уточнения мнения специалиста вернемся к совету проконсультироваться у него.

Отвечая на Ваш второй вопрос – корвалол при аритмии пить не стоит, и без наличия нарушения ритма – тоже. На сегодняшний день не доказана эффективность данного препарата и его безопасность.

Многие люди ошибочно думают, что если будут пить, к примеру, настойку боярышника при аритмии – это поможет им избежать использования истинных антиаритмиков. Однако, это большое заблуждение. В отличие от различных средств растительного происхождения, препараты против аритмии пошли ряд проверок.

Варфарин – быть или не быть

Добрый день, меня зовут Ольга. Мне 54 года.  Недавно мне поставили диагноз мерцательной аритмии и прописали пить варфарин, но я боюсь рисков кровотечения из-за него. Кроме того это же аритмия при климаксе что принимать и стоит ли вообще пить таблетки – не ясно, ведь она пройдет когда климакс закончится. Я читала на форумах, что у женщин ответ на него более неоднозначный, чем у мужчин.  Антиаритмик мне тоже выписали, может принимать только его будет достаточно?

Здравствуйте, Ольга. Мерцательная аритмия – одна из самых частых причин тромбоэмболических явлений. Благодаря варфарину и возможности четко его контролировать, данный риск снижается до минимума.

Вероятность кровотечения как осложнений приема данного антикоагулянта существует, однако при соблюдении графика по контролю над уровнем МНО (единица, благодаря которой рассчитывается эффективная концентрация варфарина в крови в отношении на свертывающую способность крови).

Тем более что риск тромбоэмболии без антикоагулянтов значительно превосходит риск кровотечения с варфарином. Даже при достижении стабильного синусового ритма при терапии мерцательной аритмии, принимая препараты, чем лечат аритмию,  нельзя отказаться от необходимости принимать противосвертывающую терапию.

Ишемическая болезнь сердца и аритмия

Добрый вечер! Меня зовут Алексей, и примерно месяца два назад у меня появились изменения в сердечном ритме, как мне сказал кардиолог. Он уточнил, что они, скорее всего, сформировались из-за моей ишемической болезни. Прописал мне пить новые препараты для восстановления ритма. Я забыл узнать у него можно ли мне пить нитроглицерин? Я его принимаю всегда, когда возникает боль за грудиной.

Здравствуйте, Алексей. Ишемическая болезнь сердца действительно является одной из самых частых причин формирования аритмий. Нитроглицерин это не препарат, который принимается ежедневно, а лишь эпизодически и при необходимости, поэтому зачастую он не взаимодействует с препаратами против аритмии.

Однако, учитывая недостаток данных о типе Вашей аритмии и названий препаратов, будьте добры обратиться к Вашему лечащему врачу с этим вопросом.